空军军医大学唐都医院医保收费办支部书记、主任，陕西省国际医学交流促进会医保专委会主委 薛峰：为提升医保监管效能，促进基金安全高效合理使用，近日陕西省医保局出台《陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称“两库管理办法”），这既是对国家医保局“两库管理办法”坚持公开透明，实现标准化、信息化建设的具体实践，也是对“两定机构”进一步提升自身医保基金监管能力的具体要求和体现。“两库”通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，让医保部门不仅是事后追责、惩戒处罚，更重要的是通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

陕西省启动统一规范的“两库”建设，广泛征求医疗机构意见、在初步形成“两库”框架内容的基础上，组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，逐步形成科学规范、统一的“两库”体系；陕西省分为省级“两库”和市级“两库”，实行省、市分级建设、分级负责的管理方式：省级“两库”适用于全省，市级“两库”适用于本统筹区。陕西省“两库”建设，要求运行过程及时动态调整，包括年度调整和即时调整。原则上每年组织一次年度调整。年度调整应结合上年度“两库”建设、运行情况，调前广泛征求意见，做好调整计划，出现影响“两库”适用性和有效性的情形时，启动即时调整程序。这种具有地方特色、人性化、合理化的调节机制，改变了“一刀切”方式判定是否违规，医疗机构医务人员合情合理、符合医疗法规的医疗行为也能得到很好的申诉。

希望陕西省能加快梳理“两库”内容，在持续调整、完善和创新中不断优化丰富监控规则，着力提升监控规则使用价值，推动医疗保障基金智能审核和监控落地应用、发挥实效，统一医疗机构基金监管标准，让医保基金切实有效的为广大参保患者的疾病买单。

陕西省人民医院医疗保险管理处副处长 韦新刚：目前，我国参保人员覆盖率稳定在95%以上，医疗保障制度在稳定和社会发展中发挥着“稳压器”的作用，其中医疗保险基金合理使用和安全有效运行已成为医保部门和医药两定机构的工作重点。近日，陕西省医保局出台《陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称“两库管理办法”），这既是对国家医保局“两库管理办法”坚持公开透明，实现标准化、信息化建设的具体实践，也是对“两定机构”进一步提升自身医保基金监管能力的具体要求和体现。

省医保局“两库管理办法”的出台，以标准化、信息化建设为抓手，提升了我省医保基金监管工作的权威性、规范性、实用性。对于“两定机构”而言，一是医保基金审核和规则管理制度化、标准化，使得“两定机构”有法可依、有据可查，改变了以往因理解不同、规则不清“两定机构”被动管理的局面。二是两库规则的设立、公开、动态调整以及本地化知识和规则设置等，对“两定机构”进行医保管理与服务以及基金监管工作具有现实的指导和提升作用，进一步提高了主动管理的能力。具体规则的公开，医疗机构可运用规则内容直接完善自身规则库或直接建立自身规则库，具有突出的现实性，对帮助“两定机构”加强事前、事中和事后监管能力建设等，起到现实助力作用。三是“两库管理办法”使得“两定机构”加强内部医保基金监管的措施更加明确和丰富。医疗机构医保管理部门有法可依、医保基金内部管理更加合法、有效，规则的公开和明确，使得在信息化监管的同时，广大医务人员直接清楚获得各类违规行为内容，即提升了定点医疗机构宣传和教育能力，又通过对执行者和操作者医护人员的现实指导，大大增强了在执行诊疗行为和医疗行为计费事前提醒和约束作用，提升了诊疗行为和执行物价收费的合理性，进一步有效规范医疗行为，且在信息化监管的同时，能够协助医疗机构加强和提升了之前的人工管理能力，体现出“两库管理办法”突出的实用性。四是“两库管理办法”规则库经过多方论证，内容更加科学合理，体现出陕西省医保局对于两库建设公平公正、助力“两定机构”加强内部管理、实现基金监管工作和医保、医疗工作协同高效发展先进理念。五是“两库管理办法”的出台，在推进医疗保障基金智能审核和监控工作的同时，通过引入大数据分析技术、持续调整和不断优化丰富监控规则，将持续推动医疗保障基金智能审核和监控落地应用、发挥实效，助力“两定机构”医保基金运行监管和医保管理服务工作高质量发展。

相关文件：关于印发《陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知

相关解读：《陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》政策解读