各市（区）医疗保障局、人力资源和社会保障局、卫生健康委：

为贯彻落实国家医疗保障局、人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（医保发〔2019〕46号）、《关于将2019年谈判药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发〔2019〕65号）、《关于调整规范<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>部分药品名称等的通知》（医保发〔2019〕64号）和国家医疗保障局、国家卫生健康委《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）有关要求，现就做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》执行落实工作通知如下：

一、统一执行时间

2020年1月1日起，统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》，参保人员使用目录内西药、中成药、中药饮片和国家谈判药品所发生的费用，由基本医疗保险、工伤保险和生育保险按规定支付。

二、做好目录衔接

对我省现行职工和城乡居民医保药品目录中与2019版国家医保目录规定不一致的药品，按国家规定设置过渡期，过渡期内按我省现行规定执行。国家目录中剔除的药品，不再纳入我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。

三、强化目录管理

各地要严格执行中、省药品目录管理有关规定，不得擅自扩大药品使用范围，不得将药品目录内药品调出目录，也不得调整限定支付范围。对常规药品中的乙类药品各地自行确定个人先行自付比例。对谈判准入药品及续约成功谈判药品，统一按乙类药品管理，同时，做好与现行国家谈判药品管理政策的衔接，保证政策的统一性和延续性。工伤保险和生育保险支付目录内药品费用时，不区分甲、乙类，按工伤保险和生育保险规定支付。

四、明确支付标准

1.有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品以及有仿制药的协议到期谈判药品，省医疗保障部门原则上将按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的医保支付标准。

2.协议期内的国家谈判药品执行全国统一的医保支付标准，支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用。对协议期内，有通用名药物（仿制药）上市的国家谈判药品，省医疗保障部门将根据仿制药价格水平调整该药品支付标准，也可通过将该通用名纳入集中采购范围的方式确定支付标准。

五、完善配套措施

1.各地要加快建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理，参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可支付。

2.各地要加强对药品目录内药品报销的审核管理，尤其是对规定有限定支付范围的药品，要制定审核支付细则，加强临床依据的审查。指导定点医疗机构合理使用目录内药品，将定点医药机构执行使用药品目录情况纳入定点服务协议管理和考核范围。

3.各地要高度重视，认真研究，采取有效措施做好托伐普坦、拉帕替尼、重组人干扰素β-1b和氟维司群4种未续约药品的替代工作，合理保障群众用药连续性。我省2019年12月31日前已开始使用上述药品进行治疗的医保患者，医保基金可继续支付至2020年6月30日。要指导定点医疗机构适时替换治疗药品，做好医保药品目录政策宣传解读和患者解释说明工作。

六、加强供应保障

各地要根据临床合理用药需求，指导定点医疗机构及时采购医保目录内药品。为确保国家谈判药品（含仿制药，下同）供应保障，省医疗保障局将会同有关部门按照规定时限将国家谈判药品在省级药品集中采购平台直接挂网。及时组织医疗机构和药品生产企业签订协议，医疗机构根据协议规范采购。各级医保部门、卫生健康部门要根据职责对谈判药品的配备使用等方面提出具体要求，指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备国家谈判药品，各定点医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比为由影响谈判药配备使用，要根据目录调入、调出情况，及时召开专门的药事管理会议，对本医疗机构用药目录进行调整和优化。逐步建立医保药品目录调整与定点医疗机构药品配备联动长效机制。

七、确保临床使用

各级医疗保障部门要提升精细化管理能力和水平，在确定定点医疗机构年度总额控制指标时，综合考虑新版药品目录增减、结构调整以及定点医疗机构特点和医疗机构实际用药变化情况对其年度医保总额作合理调整。对定点医疗机构临床使用国家谈判药品的不占医院总额预算额度和定额标准。优化谈判药品医保支付方式，在确保基金安全和药品合理使用的情况下，积极探索符合本地实际的支付方式。对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可根据基金收支情况，通过纳入门诊特殊病种保障、探索单病种付费等方式，减轻患者负担。

各级卫生健康部门要加强对医疗机构的管理和指导，完善谈判药品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药，对国家谈判药品实行单独核算，不纳入医疗机构药占比考核。

八、认真组织落实

包括谈判药品在内的新版目录落地工作关系参保患者切身利益，中央领导同志高度重视、社会各界广泛关注，各地医保部门要根据省局下发的医保药品信息数据库尽快更新完善医疗保险管理信息系统，做好更新后的数据库在信息系统中的使用，指导督促辖区内定点医药机构做好医保结算信息系统更新维护和匹配对照审核工作。对申请价格保密的谈判药品，协议期内各级医疗保障、人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布支付标准。各级医疗保障、人力资源社会保障、卫生健康部门要提高政治站位，统一思想、加强组织领导、科学精细管理、密切跟踪进展，共同做好包括谈判药在内的新版目录落地执行工作。执行中如遇重大问题，及时向省医疗保障局报告。

陕西省人力资源和社会保障厅

陕西省卫生健康委员会

2019年12月27日

>>纳入我省医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的：

  1.西药部分.pdf

  2.中成药部分.pdf

  3.谈判药品部分.pdf

  4.中药饮片部分.pdf