陕西医保系统以“制度+智能”强化监管，印发《陕西省医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往行为管理办法（试行）》，构建“亲”“清”政商关系；与卫健、公安、财政、检察等部门强化协作，建立健全违法违纪案件移送机制，不断强化监管合力；利用医保信息平台智能监管子系统，借助大数据对医保基金全过程使用行为进行动态监控，实现医保基金支出审核全覆盖；出台政策，实现职工跨省异地住院抢救免备案。截至今年10月底，全省开通异地就医的定点医疗机构达5690家，定点零售药店达14590家，开通5种门诊慢特病直接结算的定点医药机构达2349家。

本报记者 周明

国庆刚过，陕西省医保局曝光了一批欺诈骗保典型案例：汉中市铁路中心医院医保基金使用违规被查处，西安泰生医药连锁有限公司天星店违规使用医保基金被查处……

在此前的一次医保基金监管飞行检查“回头看”行动中，宝鸡高新医院存在的重复收费、超标准收费、不合理收费等问题被“挖出”。对此，宝鸡市医疗保障经办中心根据相关规定，对宝鸡高新医院作出相应处理，并暂停该院医保基金结算直至整改到位。

这是陕西医保系统扎实开展医保基金监督管理的一个缩影。

全省“三个年”活动开展以来，陕西医保系统持续创新工作方式方法，以“制度+智能”强化监管，以过硬作风解决群众急难愁盼问题，提升群众获得感，更好服务全省高质量发展大局。省医保局持续推动队伍作风建设，落实日常监管、专项检查、飞行检查等制度，打击医保基金使用违法违规行为。

统计数据显示，今年截至10月底，陕西医保系统共检查定点医药机构24828家，处理定点医药机构4655家，处理违规人员69人，追回医保基金1.96亿元。

作风建设是攻坚战，也是持久战。省医保局相继出台《医保基金监管飞行检查实施办法》《医疗保障行政处罚自由裁量权管理办法》等系列文件，不断提升监管工作科学化法治化规范化水平。

“在不断完善制度的基础上，我们还推动基金监管队伍建设，夯实基层监管力量，我省9个市71个区（县）建立基金监管专职机构，从省级到村级的监管体系已初步建立。”11月14日，省医保局法规与监督处处长樊海涛介绍，省医保局还与卫健、公安、财政、检察等部门强化协作，建立健全违法违纪案件移送机制，推动一案多查、一案多处，不断强化监管合力。

除了不断完善规章制度，陕西医保系统还利用医保信息平台智能监管子系统，积极推进智能监管，进一步加大医保领域监管力度。

据省医疗保险基金中心主任刘伟介绍，该智能监管子系统利用大数据对医保基金全过程使用行为进行动态监控，对医保结算费用进行智能审核，实现医保基金支出审核全覆盖。该系统上线运行以来，陕西通过智能审核拒付和追缴的违规基金累计达1.54亿元。

“以前看病要回老家备案。今年看病方便多了，无须备案，在西安的医院就可以直接报销。”在西安工作多年的咸阳人王东说，看病不用来回跑，多亏了好政策。

这样的好政策，与全省医保系统持续改进工作作风，优化异地就医服务密切相关。

为提升医保公共服务能力，省医保局出台政策，实现职工跨省异地住院抢救免备案，将符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用按规定纳入异地就医直接结算范围，群众异地就医更方便了。

截至今年10月底，全省开通异地就医的定点医疗机构达5690家，定点零售药店达14590家，开通5种门诊慢特病直接结算的定点医药机构达2349家。

10月初，省医保局印发《陕西省医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往行为管理办法（试行）》。该办法明确，未经批准，陕西医疗保障系统工作人员不得擅自前往管理服务对象开展调研，或者参加管理服务对象举办（赞助）的会议、论坛、讲座等活动。针对“新官不理旧账”问题，该办法明确，将因工作岗位调整等原因，擅自改变或不执行生效的各类合同、协议、决定等行为纳入负面行为。

“出台制度旨在进一步明确工作人员应如何改进政务服务，推进‘放管服’改革，精简审批事项和环节，优化办事流程，提升群众满意度。”省医疗保障经办服务中心主任张晓茹表示。

原文链接：陕西医保系统：“制度+智能”提升监管水平