按照省委、省政府脱贫攻坚决策部署，为进一步做好建档立卡贫困人口、特困人员和最低生活保障对象等农村贫困人口医疗保障工作，夯实工作责任，细化工作措施，推动我省医疗保障脱贫攻坚工作有效落实，结合我省医疗保障扶贫工作实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略，坚持目标标准，坚持问题导向，将打赢脱贫攻坚战作为当前和今后年份的首要任务，聚焦深度贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口，既不吊高胃口，也不降低标准影响质量，立足当前、着眼长远，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷、医保制度可持续，充分发挥基本医保、城乡居民大病保险(以下简称大病保险)、医疗救助等各项制度衔接联动的经济和社会效益，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，为实现到2020年我省贫困地区和贫困人口同全国一道进入全面小康社会提供坚强保障。

（二）工作目标

到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助范围，贫困人口医疗保障受益水平明显提高，医保基金使用效率显著提升，各项医疗保障制度可持续发展。

1.实现农村贫困人口制度全覆盖。到2020年，城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助贫困人口覆盖率分别达到100%。逐步将全省各级各类补充医疗保障等重病保障政策，整合到医疗救助制度提供托底保障，形成基本医保、大病保险、医疗救助三项制度贯序实施的制度体系框架。

2.按照全省统一部署，逐年完成拟脱贫摘帽贫困县、退出贫困人口的年度医保扶贫计划任务。2019年，完成29个贫困摘帽县、56.5万贫困人口医保扶贫任务；2020年，完成全省剩余所有贫困县、贫困人口医保扶贫任务。

3.全面落实城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)扶贫倾斜政策。保障水平整体提升,城乡差距逐步均衡。

4.加大大病保险倾斜力度。建档立卡贫困人口大病保险起付线降至3000元。逐步提高并取消封顶线。提高大病保险的运行效率，提升保障能力。

5.医疗救助托底保障能力进一步增强。确保年度救助限额内农村贫困人口医保目录范围个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。特殊困难的人口，各统筹区域根据实际进一步加大医疗救助倾斜力度，切实降低贫困人口就医负担。

6.进一步完善支付方式改革。促进医保协议医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

7. 不断优化医疗保障经办管理服务。实现各类医疗保障制度有效衔接，信息化水平不断提高，医疗费用结算更加便捷。

（三）基本原则

坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。

　　坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，既尽力而为、又量力而行，做到千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。

　　坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别医保扶贫对象，精准使用医保扶贫资金，精准实施医保扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，明确扶贫目标，细化扶贫措施落实，夯实扶贫效果。

　　坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革统筹管理优势，加强制度政策协同;加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接，协同解决深度贫困地区医疗资源不足问题，提高贫困人口医疗服务利用可及性;坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。

二、重点措施

（一）落实财政补贴贫困人口参保政策，实现应保尽保

1.落实财政补贴贫困人口参加城乡居民医保政策。对特困人员参保缴费给予全额补贴，对农村建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、农村贫困残疾人等贫困人口参保缴费给予定额补贴。继续按照《关于进一步明确健康扶贫相关政策的通知》（陕卫规划发〔2018〕49号）确定的补贴政策，由省财政按每人每年45元定额补贴，市县财政补贴标准由市县自行确定，补贴后剩余部分由贫困人口自己缴纳。省级财政部门要及时划拨参保补贴资金，加大城乡居民医疗救助对深度贫困地区倾斜力度，按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位。

2.实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助医保制度全覆盖，确保贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险。各市、县（区）医保管理部门要结合全民参保计划的推进，主动加强与扶贫、卫健、税务等部门的沟通协调，建立贫困人口信息沟通和动态调整机制，加强信息共享和数据比对，为农村贫因人口开展参保登记等经办服务工作，做好医保信息系统中贫困人口身份标识，为业务办理提供数据支撑，切实提高业务经办精准度和便民服务水平，发挥好医保扶贫的基本保障作用。

（二）全面落实城乡居民医保扶贫政策

1.实行门诊报销倾斜。门诊统筹覆盖所有贫困地区，参保贫困人口城乡居民医保门诊统筹继续在乡、村两级实施，门诊统筹中一般诊疗费由城乡居民医保报销，取消个人负担部分。适当拉开乡、村两级门诊统筹报销比例，村级高于乡级，村级报销比例不高于80%，乡级不低于60%。各城乡居民医保统筹地区对于参保贫困人口慢性病患者，其认定办法和程序不变，报销办法不变。农村参保贫困人口慢性病患者封顶线较非贫困人口提高20%。

2.实行住院报销倾斜。全省所有统筹区域一级医疗机构参保贫困人口住院不设起付线，合规费用全额纳入报销范围，按规定比例报销。全省各级各类城乡居民医保协议医疗机构，对于符合分级诊疗规范、按照城乡居民医保技术转诊要求规范执行的农村参保贫困人口住院报销比例，在现有报销比例基础上提高10个百分点（乡镇卫生院、社区卫生服务中心等一级医疗机构除外）。严禁100%报销和贫困人员“零负担”，各级各类住院基本医疗保险报销均不得超过90%。适当拉开各级医疗机构的报销比例，以15--20个百分点为宜，医疗机构技术等级越高，报销比例越低，但三级医疗机构报销比例不低于60%。

3.扩大农村参保贫困残疾人医保报销范围。在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上，将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等20项康复项目纳入农村参保贫困残疾人城乡居民医保报销范围，统一执行医保扶贫相关政策。

（三）加大大病保险倾斜支付力度

充分发挥城乡居民医保与大病保险相衔接的优势，对参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困人员和最低生活保障对象大病保险起付线设置为3000元，报销比例提高5个百分点，首段报销比例不低于65%。2019年，结合实际合理设置封顶线，到2020年，全省贫困人口大病保险取消封顶线设置。

（四）加大医疗救助倾斜力度

1.门诊。救助对象医疗费用，经基本医疗保险、大病保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负费用，特困供养人员给予100%救助,低保对象门诊救助比例不低于50%，低保对象日常门诊每人每年不超过1000元，重特大疾病门诊每人每年不超过5000元。

2.住院。救助对象医疗费用，经基本医疗保险、大病保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负费用，特困供养人员给予100%救助，低保对象住院救助比例不低于70%；低收入对象、特定对象住院救助比例不低于50%。因病致贫对象重特大疾病住院救助比例不低于30%。救助对象中0-14周岁未成年人救助比例可以上浮10%。基本医疗住院救助年度累计救助限额不低于1.5万元，重特大疾病住院救助年度累计救助限额不低于3万元。低收入救助对象、特定救助对象基本医疗住院救助年度累计救助限额不低于1.2万元，重特大疾病住院救助年度累计救助限额不低于2万元。因病致贫对象重特大疾病住院救助年度累计救助限额不低于1.5万元。

（五）加快推进即时结算服务，进一步方便贫困群众

1.加快推进省内“一站式”即时结算服务。在继续实行贫困人口在县域内住院先诊疗后付费和“一站式”即时结算服务的基础上，2019年实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保障等信息系统的互联互通、信息共享和“一站式”即时结算信息化管理，并逐步实现全省范围内各项医疗保障政策“一站式”信息交换和即时结算。建档立卡贫困人口住院和门诊特殊慢性病医疗费用结算时，只需要交纳其个人自付费用，其他费用由各部门按规定在“一站式”信息系统内结算。各级医疗保障、卫生健康、财政、扶贫等部门以及大病保险承办保险公司要加快“一站式”信息系统内结算费用的预付、对账、审核、结算和拨付进度，实行按月拨付、年度内费用拨付不低于80%。2020年至少90%的省级医保协议医疗机构“一站式服务、一窗式办理、一单式结算”。

2.做好跨省异地就医结算服务。对异地安置和异地转诊的农村贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。2019年，深度贫困地区每个县有一家县级医疗机构纳入全国跨省异地就医直接结算系统，2020年，所有区县不少于一家县级医疗机构纳入全国跨省异地就医直接结算系统。加快实现深度贫困地区乡镇医疗卫生机构纳入全国跨省异地就医直接结算系统，2019年、2020年有乡镇级医疗卫生机构纳入全国跨省异地就医直接结算系统的乡镇数分别达到20%、50%。

（六）控制医疗费用不合理增长

1.落实基本医疗保障范围规定。全省各级各类医保协议医疗机构要依据中、省公布的病种临床路径，将建档立卡贫困人口住院治疗纳入临床路径管理、严格实行按病种收付费。建档立卡贫困人口严格使用我省《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》，同步将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。

2.完善支付方式改革。推进统筹区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，各地要注重医疗费用成本控制，重点推行按病种付费为主的综合支付方式改革。切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。

3.落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线，省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。鼓励有条件的地区将互联网诊疗服务纳入医保支付范围。

4.完善医保协议医药机构服务协议管理。健全医保协议服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。全面开展医保智能监控，不断完善医保信息系统，提高医保基金使用效率。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务，强化省负总责、市县落实、乡村实施的工作机制、增强政治担当、责任担当和行动自觉，层层传导压力、层层分解任务、层层压实责任、强化政策落实落地，确保各级医疗保障脱贫攻坚工作取得实效。省医疗保障部门统筹协调全省医疗保障脱贫攻坚工作，统筹制定实施方案，健全政策体系。各市县医疗保障部门要将医保扶贫工作纳入年度重点任务推进，积极会同卫健、财政、扶贫、民政、税务等部门明确农村贫困人口具体范围，结合实际制定具体实施方案，建立医疗保障扶贫工作沟通机制，确保各项医疗保障扶贫政策落实落地。

（二）加强督促检查。各级医疗保障部门要根据本方案确定的目标任务，加强对农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况的监测，各市、县要建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，从2019年6月起，每月5日前向上级医保主管部门汇总报送贫困人口参保、医保报销和医疗救助等医保扶贫工作指标完成情况。定期开展督促检查，督促指导计划摘帽县贯彻落实中省脱贫攻坚决策部署，集中力量推进医保扶贫工作，确保脱贫摘帽标准涉及医保指标全部达标。

（三）强化专项治理。各级医疗保障部门要结合“讲政治、敢担当、改作风”专项活动，把作风建设贯穿脱贫攻坚全过程，持续开展扶贫领域作风问题专项治理，集中力量解决医疗保障扶贫领城“四个意识”不强、责任落实不到位、工作作风不扎实、考核评估不严不实等突出问题。强化问责追责，狠抓反面典型，以常态化问责倒逼担当尽责，对存在的作风问题要严肃查处。

（四）加强政策宣传和风险防范。各市、县要广泛开展形式多样的医保扶贫政策宣传活动，指定专门窗口和专人负责政策宣传，充分发挥门户网站、新媒体、12333热线、基层就业社保服务平合和对口帮扶人员的作用，切实帮助贫困人员解决政策不知晓、医疗费用报销难的问题。要加强对贫困人口住院报销的程序性监控，建立信息沟通协商工作机制，防止贫困人口住院恶意逃费、放宽住院指征造成医疗费用不合理上涨等问题。同时，加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。

>>关于调整医保扶贫部分政策标准的通知