立足于医保工作实际，聚焦困难群众医疗保障，筑牢医疗保障护航健康的最后防线，努力探索建立防范因病致贫返贫监测预警和帮扶长效机制，持续化解因病致贫、因病返贫风险，为助力乡村振兴贡献医保力量。

一、建立高额医疗费用支出预警和帮扶机制

一是从2020年8月起，按照省脱贫攻坚领导小组办公室要求，组织全省各市（区）医保部门每周报送防止因病返贫致贫动态监测疑似问题清单。安排专人负责对一般农户、贫困人口住院大额医疗费用支出情况进行监测，及时发现脱贫人口因病致贫返贫风险，有效落实针对性帮扶措施，确保不返贫、不致贫。截至2021年3月底，已累计报送28期，预警推送2000余人信息。

二是会同相关部门印发《关于建立防止因病返贫致贫监测预警和帮扶机制的通知》，建立预警和帮扶长效机制。针对因病返贫风险较高的贫困户、已脱贫但不稳定户、边缘户等家庭成员的患病情况、医疗救治、医疗费用报销和自付等情况进行监测，并通过上下联动，分级设置预警的方式落实。对筛选出的因病致贫风险较高，医保报销后费用负担仍较重的患者，进行入户核实，研判确认，并将确认结果在全国健康扶贫动态管理系统予以标识。

二、防范和化解因病致贫返贫的长效机制试点取得实效

陕西省11个国家乡村振兴重点帮扶县全部集中在陕南的秦巴山区，在陕南地区开展扶贫长效机制、防范因病返贫试点工作，对建立长效机制具有重要的示范意义和实践意义。

自2019年下半年起，镇巴县持续开展“贫困人口门诊特殊慢性病‘互联网+’服务”长效帮扶机制试点工作。针对门诊特殊慢性病医疗报销中的短板问题，明确排查、申报流程、鉴定步骤、待遇报销等规程，并依托“互联网+”健康扶贫系统，实现特殊慢性病群众随时享受“一站式”即时结算服务。超期没有享受待遇的，系统将自动警报提示帮扶干部、签约医生尽快入户核查。此外，针对通过医保扶贫动态预警监测平台发现的预警人员，首先由签约医生、驻村工作队、村干部等初步核实，再由本人申请，镇、村综合研判，扶贫部门复核，医保局审核确认之后，提供专项救助。自2020年1月实施以来，通过平台系统预警106人，审核救助94人，救助130万元。2020年贫困人口动态调整，全县没有一例因病返贫致贫。

城固县针对“边缘户”和“脱贫监测户”，开展了大额医疗费用临时救助试点工作。通过与扶贫部门密切协作，将“边缘户”、“脱贫监测户”在医保结算系统中进行重点标识，医保结算系统对自付合规费用超过5000元的自动发出警报，提示及时启动因病致贫返贫医疗救助程序。同时，充分发挥乡镇街道前沿哨点作用，采取“一事一议”的方式确保救助对象准确、救助资金安全。

为了确保贫困患者得到及时医治，不在“钱”的问题上犯难，宁陕县通过政策性金融贷款和组织社会救助两种形式对贫困群众进行“双重保障”，并建立了“四三二一”防范因病返贫工作机制实施方案，重点解决“救急”和“救困”两大问题。“四三二一”，即四个原则：一是不吊高贫困户胃口，不加重财政负担；二是坚持防治结合，因病施策；三是严控金融风险，确保资金运行安全；四是坚持救真急、真救急原则；三方力量：联合政府、政策性金融机构和社会爱心力量共同构建防范因病返贫工作体系；两项机制：建立县域外大病就医应急保障机制和危重病特困群体社会救助机制。一个目标：真正解决贫困户县域外“看病难”和因病返贫问题。

两项机制的实施，分别解决就医帮扶“最先一公里”和特困患病群体人道主义救助问题。在“救急”方面，秉持“救急救难、定向使用、封闭运行”原则，同陕西省人民医院等定点综合性医院、专科医院建立合作关系，实现了转诊患者第一时间接待、住院床位第一时间安排、住院押金第一时间到位、自付费用第一时间结清、保障资金第一时间返还的高效率闭环运行流程，确保了患者及时住院就医、资金安全运行。在“救困”方面，对于因重疾出院后需要长期治疗、负债较大、返贫风险较高的贫困家庭，启动“危重病特困群体社会救助机制”，实施人道主义救助。同时，由县医保局每周排查，对存在因病返贫风险的贫困对象上报县脱贫办，启动因病防贫保险金救助机制，确保贫困对象“零返贫、零致贫”。自2019年7月以来，宁陕县共为22人提供应急保障金救助服务，直接支付应急保障金共计40.3万元，间接承诺担保12人次。因病防贫保险金自实施以来，共排查监测预警对象33人次，由承保公司调查核实、镇村评议公示后对其发放防贫保险资金。

原文链接：陕西：探索建立防范因病致贫返贫监测预警和帮扶长效机制