关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金

专项自查行动的通知

陕医保中心函〔2019〕62号

为落实国家医保局打击欺诈骗保专项治理工作中期调度会相关精神，配合国家医保局做好省内打击欺诈骗保专项治理飞行检查工作，根据省医保局领导要求，结合省级医保管理工作实际，我中心决定在省级定点医药机构开展打击欺诈骗保专项自查行动，相关要求通知如下：

一、指导思想

坚持以问题为导向，按照重点突出、医保联动、标本兼治的工作思路，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，继续保持高压态势，加大医疗保障反欺诈工作力度，强化医疗保险医疗服务监管，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

二、工作范围

（一）自查协议执行落实情况。各定点医药机构要认真对照协议，从就医管理、结算管理、信息传输及违约责任等方面逐条对照检查，重点检查有无通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；有无留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；有无人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；有无协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等不法行为；有无虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；有无串换药品、器械、诊疗项目等行为；有无违反物价政策、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；有无不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

（二）自查落实医保相关政策情况。各定点医药机构要对医保相关政策学习掌握及落实情况进行自查，主要是有无不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料；有无将为参保人员检查治疗的收入与医务人员及所在科室收入挂钩；有无将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；有无严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；有无严格执行基本医疗保险用药、诊疗项目管理的有关规定，按照卫生部《医疗技术临床运用管理办法》开展诊疗活动；有无违反物价政策，所售药品价格高于规定的；有无建立药品及耗材真实完整的购销存台账，按照要求保存销售凭证；有无私自联网并申请结算有关医保费用，或超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目等。

（三）自查国家医保反欺诈行动以来管理宣传教育开展情况。2018年9月以来，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、药监局联合开展了全国打击欺诈骗保专项行动，各定点医药机构要坚持以人民为中心的思想，结合实际工作，对医保反欺诈行动开展情况进行自查，主要检查有无通过广泛宣传基金监管相关政策法规；有无畅通医疗行为举报投诉渠道，有无敷衍参保人员投诉和社会监督；有无进行医保政策、定点服务协议的教育培训；有无落实行风建设规范，有无工作人员故意刁难，态度恶劣，以权谋私等。

三、时间步骤

本次专项自查行动时间确定为10月15日至12月31日，分自查自纠、集中检查、分析总结三个阶段。

第一阶段：自查阶段（10月底前）。各省级定点医药机构要按照专项自查行动要求，逐条逐项对照梳理进行自查自纠。

第二阶段：集中检查阶段（11月底前）。中心根据各定点医药机构自查自纠、定点服务协议管理及反欺诈行动落实情况，结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，对医保基金使用情况开展集中检查。

第三阶段：分析总结阶段（12月底前）。中心认真总结专项自查行动中好经验好做法，及时形成有效措施和管理办法。对查出的问题和隐患，结合医保管理实际情况进行分析判断总结，进一步完善基金监管措施和方法手段。

四、工作要求

（一）思想重视，积极行动。医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务，各定点医药机构要思想重视，成立自查工作领导小组，制定自查工作方案，明确责任主体，积极开展自查自纠行动，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，确保实现工作目标。

（二）严格标准，形成合力。各定点医药机构要按照自查方案要求，严格工作标准，中心要对各定点医药机构自查自纠及2019年医保工作管理情况进行检查，形成打击欺诈骗保的合力，尽力做到配合国家飞行检查不出问题。

（三）加强协调，做好宣传。各定点医药机构要做好反欺诈骗保的宣传解释工作，对自查中发现的重大问题和特殊情况要及时做好汇报。中心要做好舆论引导工作，营造全社会自觉维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的社会氛围，及时做好对违法行为、违法人员的严肃处理和通报工作，加快构建“不敢违、不能违、不愿违”的监管长效机制。 

陕西省医疗保险管理中心 

2019年10月16日