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对定点零售药店，进行门诊慢特病、门诊统筹、特殊药品等数据信息全部采集管控，构建事前、事中、事后全流程监管体系，遏制药品串换、医保盗刷、个人账户套现等违法违规行为……宝鸡市医保局创新探索定点零售药店“1366”智慧医保监管模式，有效维护了医保基金安全，满足了人民群众用药需求。

在定点零售药店购药，是不是伪劣药、倒卖药、回流药？医保结算时系统自动核查、实时拦截，保证群众用药安全；患者身份核实、购药数量、基金支付全面统计、系统分析，保证医保基金安全、制度公平……宝鸡市依托数字化赋能医保管理，将全市1380家定点零售药店，全部纳入“智慧医保监管信息平台”后出现的新变化。

近年来，宝鸡市把守好老百姓的“救命钱”作为神圣职责，聚焦老百姓用药安全的操心事，围绕定点零售药店监管难题，深入调研、综合分析、精准研判，创新探索出“一个平台、三个环节、六大功能、六个优化”1366智慧医保监管“宝鸡模式”。该平台于今年8月份上线运行，8月1日至10月13日，结算37.49万人次，较系统上线前下降30.51%；医疗总费用5903.39万元，下降39.54%；基金支出2180.68万元，下降33.03%。

建好“一个平台” 全领域管理“一张网”

宝鸡地处西部地区，全市参保群众达到314.63万人，参保率96.37%。随着近年国家门诊统筹、门诊慢特病等医疗保障一系列惠民政策的实施，定点零售药店数量和医保结算业务逐步增加，目前全市有定点零售药店1380家。2023年，定点零售药店门诊统筹报付178.62万人次，药品总费用2.34亿元，医保支付9884.72万元；定点零售药店门诊慢特病报付30.83万人次，药品总费用2.38亿元，医保支付1.65亿元。医疗基金保障的惠民举措，让老百姓实实在在地享受到政策红利，减轻了参保群众的医疗负担。

1380家零售药店遍布城乡大街小巷，追求的是利润最大化，经营点多线长、报付频次高、资金量大、涉及面广、隐匿性强，老百姓在享受购药用药便利化的同时，也存在着医保监管“看不清楚、管不过来、处理不了”等安全隐患，只靠传统的技术手段，难以满足人民群众日益增长的健康需求，导致药品串换、药品回流、医保盗刷、个人账户套现等违法违规行为和医保基金“跑冒滴漏”现象时有发生。

对此，宝鸡市依托大数据、云计算、人工智能等先进技术，将现代科技与医保基金相结合，由第三方建立定点零售药店“智慧医保监管信息平台”，将1380家定点零售药店门诊统筹、慢特病全部纳入信息平台管理，织密医保管理“一张网”。

管好“三个环节” 全流程管控“无缝隙”

医保管理的目的是为了管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”。市医保局依托智能化、数字化、信息化平台，通过药品追溯码、医保编码、参保患者医保编码，实行事前提醒、事中拦截、事后审核全流程、无缝衔接医保基金管理和支付，倒逼定点零售药店规范经营、提升服务质量，保证了医保基金安全和群众用药安全。实现业务受理全市通办、业务办理全面简化、业务数据全面共享、业务档案全面融合。

事前提醒。智慧医保平台对接省医保信息平台，结算数据互联互通，进货、销售、仓储信息都有记录，实时提取药店进、销、存药品单价，并将系统结算账号与药店结算电脑的Mac地址绑定，医保部门可通过平台，严把新增药品入库门，严防人工录入错误信息，实时对药店数据进行集中调取比对，打造对定点药店业务可监管、违规行为可追溯的“闭环”管理模式。事中拦截。医保药品结算时，必须扫描录入所售药品追溯码，对追溯码重复、追溯码与药品不符、超处方量、超处方范围、校验不一致，单月二次购药超过患者服用剂量多种违规行为，平台会自动拦截。当已售出的药品再次发生结算时，平台通过追溯码自动拦截并记录，防止药品回流。同时，平台每日零时，对前一日结算数据自动对账，杜绝药店结算账实不符和空刷、套刷行为。该平台自8月1日上线运行以来，已拦截疑似违规报付4.37万笔，涉及零售药店960家、药品2958种，减少医保基金违规支出100.43万元。事后审核。药店每发生一笔结算业务，系统后台都能获取详实明细，实时进行结算数据汇总、各病种报付基金统计、重点药品数据分析、结算基金排名等，运用大数据系统分析筛查，医保部门从中精准锁定可疑数据线索，便于针对性检查。众信零售药店店长王春龙说：“我经营药品14年了，从来没有见过智慧医保信息平台的神奇，每天每月销售药品的数据清清楚楚，快捷高效，也减轻了我们经营者药品盘点、对账等工作负担。”

购买同一个医保药品，哪家药店买更划算？市民可以掌上查看。金台区杨丽丽说：“现在到药店买药，只要在手机上查看‘宝鸡医保’公众号上的‘药品比价’功能，就能找到售价最低的药店。”

宝鸡市智慧医保监管平台通过药品追溯码、医保编码和国药准字，建立2186种药品“白名单”，逐步实现对常用药品的全覆盖、全纳入、全管理，便于定点零售药店的销售、医保结算和群众购药。同时，对定点零售药店工作人员与患者联合套取、盗刷个人账户，串换药品、开具假处方等欺诈骗保行为，建立零售药店负责人医保支付资格管理机制，列入“黑名单”，探索实行“驾照式”扣分管理，提高个人违法违规成本，斩断黑色利益链，切实维护医保制度运行秩序。

用好“六大功能” 全方位监督“无盲点”

近日，家住陈仓区参保患者张建军，凭处方到楼下零售药店购买慢特病药品。药店工作人员一扫码，几十秒就完成了医保结算。他说：“真的是太方便了，再也不用每月去医院排队挂号缴费取药了，在家门口买药就能享受医保直报了。”

健友大药房三门店执业药师石莉莉在药店工作10多年，对医保信息化便捷性成效深有感触。“以前，门诊患者来买药，信息需要手动录入，容易出错，效率也低。现在，只要扫药盒上的条形码，就能自动识别，患者买药结算从10多分钟减少到几十秒。”

智慧医保监管平台之所以能够实现高效率，达到精准化、精细化，关键是因为在信息平台模块上，“深嵌”零售药店智慧医保管理系统，设置了六大功能（即：门诊慢特病、门诊统筹、特殊药品“全纳入”，药品追溯码、医保编码、国药准字“全扫码”，药品质量、定点核实、患者身份、医保结算“全监控”，基金支出、药品价格、进销数量“全统计”，药品串换、药品回流、医保盗刷、个账套现“全拦截”，市场调节、健康治理、药事服务、信用管理“全贯通”），实现了六个优化（即：优化了医保服务、医保管理、医保监督、药价调节、药品质量和健康治理），便于医保部门与卫健、市场监管等部门违规线索快速移交，形成监管合力，保证了医保制度公平和群众用药安全。

“药品安全事关人民群众身体健康和生命安全，医疗保障事关社会和谐稳定。”宝鸡市医疗保障局党组书记、局长张力洁说，站在新时代、新征程、新起点，我们将始终坚持以人民为中心的发展思想，以创新探索“1366”智慧医保监管信息平台模式为契机，高擎深化医保改革大旗，与相关部门贯通协同、同向发力，扎紧医保‘钱袋子’、守牢群众‘救命钱’、完善为民“服务网”，持续强化药品全生命周期质量监管，推动宝鸡医保事业高质量发展，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。