保障和改善民生是一项长期工作，没有终点站，只有连续不断的新起点。陕西省汉中市汉台区在严格落实“四不摘”的基础上，持续优化“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，会同卫生健康、民政、乡村振兴等部门联合发力，探索建立了因病致贫返贫预警监测体系，进一步筑牢因病致贫返贫的防护墙，切实助力乡村振兴发展。

创新医保监测预警机制 构建社会救助综合格局

汉中市汉台区医保局

（文章节选）

线上预警线下摸排吹响风险预警哨

“肿瘤治疗住院总共花费7万多元，报销后个人负担1.2万元，还是很愁人。”家住汉中市汉台区七里街道的张大爷刚出院不久，区医保部门和街道办事处的工作人员就及时上门了解其困难情况。考虑到该患者后续治疗费用较高、治疗时间长、自身经济条件不好等综合性因素，七里街道办事处经过研判后，将其纳入民政低保对象托底保障，并及时落实医疗救助政策。

群众还未主动反映困难，干部已及时上门摸排，这得益于汉台区创新建立的医保预警监测机制。汉台区在建成“智慧医保”微信小程序、“医保+网格化”动态管理预警监测系统的基础上，又升级开发了智慧医保综合指挥平台，该平台涵盖乡村振兴、医保经办服务、药品集采、基金智能监管等各项医保重点业务，集统计、分析、预警功能为一体，进一步提升了医保预警监测精准服务能力，为精准识别研判风险提供支撑。

打造医保预警监测模块

为及时准确预警，区医保局将医保基础数据进行综合分析，制定预警监测的标准和范围，并通过区网格化管理平台嵌入医保预警监测系统，建立起自上而下信息筛查与自下而上实地摸排相结合的风险预警机制。

一方面，及时将参保、待遇享受、高额医疗费用负担等信息上传至医保预警监测系统......

另一方面，将因病致贫返贫风险排查纳入网格员定期排查事项......

分类排查预警医疗费用风险

为确保农村低收入人口看病报销有保障、脱贫人口和监测对象参保全覆盖，汉台区分类建立重点人群参保台账，定期比对税务征缴和医保信息平台数据，全面排查断保脱保风险......

汉台区医保工作人员入户为群众宣讲医保待遇政策

“医+N”联动 建立多部门风险研判机制

2024年2月，汉台区医保局医保预警监测模块发出预警，提示汉台区汉王镇黑庙村村民黄某患病住院，医保住院总费用高达12.86万元。区医保局立即将该患者预警数据通过“医保+网格化”预警平台传递给汉王镇黑庙村委会，经村委会网格员和医保员入户走访核实，发现该患者报销后自付费用较高，有返贫风险。于是，医保部门在为其做好医疗救助待遇保障的同时，将数据传递给民政部门和乡村振兴部门，民政部门为其办理了最低生活保障，乡村振兴部门将其纳入突发严重风险困难户，全方位防范化解参保患者因病致贫返贫风险......

畅通部门综合帮扶和信息反馈渠道

区医保局对摸排出的各类问题，按照“问题从哪儿来、由谁来解决、如何反馈”以及“解决程度、医疗费用报销情况、风险化解措施、预警处置情况”形成“一人一表一册”台账，“一对一”逐级定向反馈，定期通报风险应对处置进展情况，及时将保障需求信息精准反馈至相关部门，统筹部门资源和社会力量综合化解风险......

建立风险处置效果跟踪评价机制

为持续跟踪风险处置效果，汉台区还建立了因病致贫返贫风险退出研判机制，由区乡村振兴部门牵头，医保部门配合，通过“一看、二核、三查”，对拟消除风险监测对象的医疗支出及人员患病情况进行跟踪核实，组织人员通过入户走访和电话调查的方式，了解救助对象情况，确保监测对象医疗保障全面落实，医疗费用支出稳定、应报尽报，防止风险反弹。对已消除风险的监测对象，坚持“扶上马、送一程”的帮扶原则，持续进行跟踪监测，定期入户走访联系......

实施医保综合帮扶 梯次减轻就医负担

在发挥医保政策集成效应方面，医保部门不断推进集采药品“以镇代村”工作，以镇卫生院代采为“关键点”，通过二级带动一级，一级带动村卫生室的模式，实现“以大带小、辐射全区”的集采药品全覆盖目标。同时，建立药品价格常态化监管机制，开展定点零售（连锁）药店药品价格监测，加强定点医疗机构服务协议管理，按照医疗机构等级，明确医保目录外费用控制比例，进一步减轻群众就医负担。

原文链接：汉中市汉台区医保局：创新医保监测预警机制 构建社会救助综合格局